通过临床解剖教学促进神经外科专科医师规范化

神经外科是国家专科医师规范化培训（专培）的首批试点专科之一，从2018年3月起正式开展培训。神经外科专培的目标是培养能够独立、规范地从事神外临床诊断和治疗工作的专科医师。作为主要以外科手术方式治疗神经系统疾病的医学专科，手术带教是神经外科专培的主要教学活动之一，教学质量很大程度上决定了神经外科专培的质量[1]。

神经外科是非常依赖解剖知识的医学专业。神经外科的临床工作中，在诊断和治疗的各个环节，均需要专科医师合理运用大量的临床解剖知识[2]。尤其是在术前手术策略制定、术中情况判断和精准操作过程中，正确的、完备的影像解剖、入路解剖和病理解剖等临床神经解剖知识是做出正确决策的保证。因此，要提高神经外科专培手术的带教质量，就需要特别重视临床神经解剖教学。首都医科大学宣武医院神经外科很早就认识到临床神经解剖教学对提高手术教学水平的重要作用，并于2005年率先建立了萨米临床神经解剖研究与训练中心，专门进行临床神经解剖教学，积累了丰富的教学经验。本科室成为神经外科专科基地后，我们将这些经验应用到专培手术带教过程中，初步取得了良好效果。

1 临床神经解剖对神经外科手术带教的重要性

1.1 临床神经解剖是正确诊断的重要知识基础 神经外科的临床工作主要包括诊断和治疗两个方面。正确的诊断是神经外科手术决策和术中判断最主要的依据。在诊断过程中，首先要根据患者症状、体征快速做出初步定位和定性诊断，有针对性地开展影像学检查。进而根据磁共振（MR）、计算机断层成像（CT）、数字减影血管造影（DSA）等影像学资料，运用已经掌握的临床神经解剖知识，通过仔细分析，明确病变的位置和体表投影，明确病变与颅外组织、颅骨、硬脑膜、脑和脊髓组织、脑室、蛛网膜下腔、颅神经、相关动脉和静脉等重要结构的解剖关系，做出精准的影像诊断。是否能够观察到影像资料提供的解剖细节，是否能够根据影像解剖细节做出正确的影像诊断，几乎全部取决于医师是否能够熟练地掌握临床神经解剖知识。在进入培训的起始阶段，专培医师和其他各类接受培训的医师大都欠缺甚至明显欠缺这样的临床神经解剖基础，导致影像诊断能力显著不足。

1.2 临床神经解剖是手术带教各环节的重要知识基础 神经外科手术是从正确诊断开始的，需要在诊断信息的基础上，于术前制定手术策略、评估手术风险和并发症；在术中根据病变位置和手术策略摆放体位和头位，个体化设计头皮切口，逐层切开颅外组织，根据需要设计骨窗范围、硬脑膜切口，按照解剖标志逐渐显露病变，根据病变的病理解剖特征逐步处理病变，同时还要保护周围的神经血管组织，然后逐层进行解剖复位，关闭切口；术后还要根据复查影像资料判断病变处理的程度，判断术后反应和各种并发症发生的原因。上述手术相关的全过程，每一步都需要以临床解剖知识为重要基础。因此，只有在手术各环节的带教过程中，持续进行临床神经解剖知识教授，才能使专培医师真正看懂手术，理解手术的原理，知其然也知其所以然，为将来自己重复手术操作打下坚实基础。

2 临床神经解剖教学的内容和方式

2.1 按照综合神经解剖理念和手术带教需求设置临床神经解剖教学内容 从事神经外科工作所需的解剖知识非常庞杂。理论上，各类神经外科手术所涉及的头颈部颅内外和脊柱椎管内外的全部解剖知识均需逐步掌握。专培医师正处在年富力强、求知若渴、精力旺盛、思维敏捷的最好的年龄段，而且4年的专培时间也足够长，正是学习临床神经解剖和手术的最佳时机。因此我们认为相关课程内容设置宜广不宜窄、宜深不宜浅。

综合神经解剖（Comprehensive neuroanatomy）的理念是由法国的Rabischong 教授提出的临床神经解剖培训理念，其核心要求是掌握解剖结构或区域的、全面的、详尽的形态和功能知识[3]。在临床神经解剖教学实践中，我们根据综合神经解剖的理念对教学内容进行了分类，并对每个类别提出了明确的教学要求，见表1。

在实际培训中，我们重点要求专培医师掌握正常情况下的局部解剖。因为这部分解剖知识与手术关系最为密切，有助于快速建立起牢固的三维局部解剖观念，这既是理解掌握正常和病理情况下影像解剖和入路解剖的基础，也是未来开展病理解剖研究的必备知识。正常情况下局部解剖的主要内容包括：颅底和脑深部结构的体表投影、不同解剖层次的相互关系、解剖结构之间的相互延续关系、解剖分区的相对性、解剖结构的表面形态与构筑模式、不同解剖结构的方位关系等。

文章来源：《立体定向和功能性神经外科杂志》 网址: http://www.ltdxhgnxsjwkzz.cn/qikandaodu/2021/0301/399.html